FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN AJARAN 2014-2015
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD ) KEC.CINANGKA
KABUPATEN SERANG – BANTEN
A. KETERANGAN ANAK
1. NIK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nama Panggilan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
5. Tempat,Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA KETURUNAN
7. Anak Ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Jumlah Saudara Kandung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Tempat Tinggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Tempat Tinggal Pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama
B. ORANG TUA WALI
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a. Ayah Kandung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Ibu Kandung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nama Wali Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Pekerjaan Orang Tua Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Pendidikan Orang Tua Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. ASAL MULA ANAK
1. Masuk Sekolah Ini Sebagai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pindah Dari
a. Nama sekolah asal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Dari Kelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Diterima disekolah ini
a. Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Dikelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pabuaran , 2015
Wali murid
No comments:
Post a Comment